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江凤林:高血脂的认识误区及如何科学应对

2019
06/09
14:45
中国新报
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      高血脂即高脂血症,是指血中胆固醇或甘油三酯过高或高密度脂蛋白胆固醇过低,它是导致动脉粥样硬化的主要因素,是心脑血管病发生发展的重要危险因素。

      高血脂与高血压、高血糖合称“三高”,严重危害着人们的生命与健康,已经引起临床的高度关注。遗憾的是,仍然有不少的人对高血脂的认识存在较多误区,罗列如下:

      高血脂的人有症状 在通常情况下,高血脂的人没有明显症状和异常体征。诊断高血脂主要通过血液生化检验。事实上,高血脂发病隐匿,大多没有临床症状,被称为“隐形杀手”。

      甘油三酯高危害最大 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)与动脉粥样硬化的关系最密切,危害最大。临床上常用血脂检查指标有4项,包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯。这4种指标中,低密度脂蛋白胆固醇最重要,因为它可以渗入动脉血管壁中,开启动脉粥样硬化过程,进而引发心脑等重要器官多种血管疾病,因此,低密度脂蛋白胆固醇又称“坏”胆固醇。而甘油三脂只能说是这种“坏”胆固醇“帮凶”,与饮食关系密切。

      血脂有点高,没有什么关系 高血脂与冠心病和卒中都有关系。近年来,缺血性卒中和外周动脉粥样硬化与冠心病统称为动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD),胆固醇升高,尤其坏胆固醇升高与ASCVD关系最密切。全球进行了许多有关降低胆固醇防治冠心病的研究,结果明确表明,胆固醇降低1%,冠心病事件发生的危险性可降低2%

      高血脂只有胖人才会得 实际上,高血脂并不是胖人的专利,很多体形苗条的人也会得。膳食中的脂质对体内脂蛋白水平具有重要影响作用。在摄入大量饱和脂肪酸及胆固醇的人群中,其血胆固醇水平比摄入量较低者高出10%25%

      血脂高,才需服降脂药物 有些人即使血化验单上显示血脂不高,也需要服用他汀类降脂药物,比如存在动脉粥样硬化性疾病(包括冠心病、卒中)或糖尿病的患者。这些患者的坏胆固醇需降至比化验单上标识的参考范围低很多。

      血脂正常了,就不需要服药了 一般说来,如果患者的胆固醇水平是靠药物改善而其他方面(例如,饮食、运动和吸烟习惯等)没有改变,在停用药物后不久,患者的血脂数值会很快回到以前水平。对这些患者,药物仅是简单控制问题,而不是治愈高血脂。

      鱼油可以用来降血脂 鱼油可适度降甘油三酯,没有降胆固醇的作用,也没有减少心脑血管事件发生率的证据。研究发现,他汀类药物是抑制胆固醇合成最强的药物,能够阻断胆固醇合成,显著降低冠心病或卒中的风险。但是,最近提出他汀类可以联合“胆固醇吸收抑制剂”——依折麦布,不仅可以提高达标率,还能减少因他汀类剂量大而引起药物不良反应的发生。

      他汀类药物最大的不良反应是肝脏损伤 他汀可安全用于绝大多数患者。他汀所致副作用明显与剂量相关。鼓吹用高强度最大剂量他汀或在急性心肌梗死或支架术后患者突击使用高强度最大剂量他汀不适用中国患者,一无必要,二不安全,三浪费医疗资源。他汀很少导致肝脏疾病。在部分患者中,他汀可导致转氨酶水平一过性轻度增高,这并非肝毒性表现,一般停药后就可恢复。中小剂量他汀对绝大多数患者安全,不伤肝,有益于慢性肾病患者预防动脉粥样硬化性心血管疾病,有益无害(不伤肾)。应注意的是,罕见情况下,他汀可致肌肉组织损伤,其特征为肌肉疼痛,无力和肌酸肌酶升高。

      由于血脂异常与饮食和生活方式有密切关系,所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。所以强调无论是否进行药物调脂治疗,都必须坚持控制饮食和改善生活方式。根据血脂异常的类型,选择合适的调脂药物。同时,需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测。

      临床干预试验表明,恰当的生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果,在有效控制血脂的同时可以有效减少心血管事件的发生。其主要内容包括:减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入;选择能够降低胆固醇的食物;减轻体重;增加有规律的体力活动;采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐及降低血压等。

      对于患高甘油三酯血症的患者,可以采取非药物治疗,包括清淡饮食、减轻体重、减少饮酒等,还可以应用贝丁酸类降脂药物。

      对于混合型高脂血症患者,可用他汀类制剂治疗。医生在开出他汀类处方时,应想起上述危险因素;不宜轻易加大他汀类剂量;对于老年患者,尤其是体型瘦小的老年女性,他汀治疗应慎重;合并慢性肾功能不全的糖尿病患者发生肌病的危险较高,应严密监测;在使用他汀治疗时,应高度重视药物的相互作用。长期服用他汀类药物会引起糖尿病发生,建议服用他汀类药物的患者,在定期检查中增加血糖这一检测项目。

      新近指南提出,要破除“唯他汀独尊”的观点,中小剂量的强效他汀类药物联合依折麦布是有效而安全的选择。

      (江凤林:全国知名心血管病专家、科普学者,中南大学湘雅三医院副教授、副主任医师、硕士生导师,湖南省健康教育专业委员会副主任委员,首届中国健康科普优秀医生,湖南红网品质消费专家顾问,中国新报健康栏目顾问。)

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